×××股份有限公司 关于内部控制有效性的自我评价报告 ×××股份有限公司董事会 关于内部控制有效性的自我评价报告 [重要提示：本提示文字在打印时必须删除 ①本自我评价报告模板适用于未全面实施内部控制配套指引的公司，按《内部控 制基本规范》和交易所制定的《上市公司内部控制指引》要求而编制的自我评价报告。 ②蓝色斜体字为使用者指引，其目的是提供给使用者进一步信息，完成自我评价 报告时必须删除。 ③ 红色字为样本披露格式

会专字[201×]××××号 内部控制鉴证报告 ×××股份有限公司全体股东： 我们审核了后附的×××股份有限公司（以下简称×××公司）管理层编制的于 20××年×月×日与财务报告相关的内部控制有效性的评价报告。 一、对报告使用者和使用目的的限定 本报告仅供×××公司为申请首次公开发行股票之目的使用，不得用作任何其 他目的。我们同意将本报告作为×××公司申请首次公开发行股票所必备的文件， 随其他申报材料一起上报。 二、管理层的责任 1 按照财政部颁发的《企业内部控制基本规范》及相关规范

内部控制鉴证报告 ××股份有限公司 会专字[20××]××号 华普天健会计师事务所(特殊普通合伙) 中国·北京